Les professions de santé traversent une crise profonde, dramatique dont aucun politique n’a pris la mesure. Après 30 ans de politiques basées sur la défiance des professionnels, le refus de leur écoute, le déni de leur expertise, le système sanitaire français est aujourd’hui piloté par une technostructure dont les décisions évoluent entre dogme, idéologie, et intérêt politico-économique. Le système de santé est orienté par d’autres intérêts que le soin. Depuis 4 ans nous assistons à l’accélération de cette politique, avec une main mise de l’Etat plus importante que jamais : la loi de modernisation de la santé définit dans son article 1 que » l’Etat est responsable de la politique de santé » là où auparavant la loi disait : « L’Etat est responsable de l’évaluation de la politique de santé », les Agences régionales de santé sont les relais de l’Etat et l’assurance maladie veille à l’application des décisions de l’Etat !
Cette loi, dont l’esprit est donc une étatisation du soin et une centralisation des décisions, s’accompagne d’une financiarisation du système de santé avec un désengagement progressif de l’assurance maladie au bénéfice des complémentaires au travers de l’ANI (accord national interprofessionnel dit « mutuelle pour tous ») , de l’avenant 8 et du contrat d’accès au soin et des contrats responsables, cadeaux fiscaux faits au marché des complémentaires si celles-ci remboursent de façon préférentielle les médecins qui ont signé le contrat d’accès au soin dans lequel les médecins s’engagent à ne pas avoir de dépassement d’honoraire au-delà de 150 % du tarif opposable (défini par la Sécurité sociale) la première année, puis 100 % la deuxième année puis 50 % la troisième. Or, pour nombre de spécialités, les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis 30 ans !!!! Et par cette non-revalorisation, en quelque sorte, c’est l’assurance maladie qui a déremboursé ces spécialités (ex. chirurgie) dont l’essor et les progrès techniques dus à leur expertise (ex. cœlioscopie) n’ont été possibles qu’au travers de la pratique en secteur 2 (avec honoraires complémentaires). En cherchant à éliminer le secteur 2 par un encadrement dégressif des honoraires complémentaires, sans revaloriser les actes de base, l’Etat fait le choix d’une médecine low cost et inégalitaire : en effet, les Français, pour pouvoir accéder à une liberté de choix, devront prendre une sur-complémentaire qui seule pourra assurer au-delà du contrat d’accès au soin. Parallèlement et c’est là que le piège se referme, la loi sur les réseaux de soin a été votée en 2012, et des professions telles que le dentaire ou l’optique ont été soumises au jeu des assurances privées, mutuelles et instituts de prévoyance qui passent contrats avec ces professionnels en leur faisant miroiter une augmentation de leur patientèle, jouent sur les tarifs des matériels proposés et influent sur les pratiques. Dans le même temps, loin de répercuter une quelconque économie pour leurs adhérents, elles augmentent leurs cotisations. Le patient prisonnier des réseaux de soin (otage économique) se voit orienter vers le praticien du réseau s’il veut bénéficier d’un meilleur remboursement, et il est soumis à une pratique low cost. Là encore s’il veut rester libre, seule la possibilité d’une sur-complémentaire lui permet d’accéder aux professionnels hors réseaux de soin. Cette marchandisation du soin où l’assureur privé devient maître du jeu est en train d’être imposée à la médecine, pour l’instant préservée car à remboursement Sécurité sociale majoritaire, mais chaque jour la Sécurité sociale se voit désengagée et la part de remboursement par les complémentaires augmente, ce qui demain inclura les médecins dans les réseaux de soin ….
Le drame du Tiers Payant Généralisé et de la rémunération sur indicateurs (forfaitisation) :
Depuis des années la profession médicale perçoit une part minoritaire de ses rémunérations sous forme de forfaits basés sur le respect d’indicateurs (ex. informatisation du cabinet médical, pourcentage de génériques prescrits, etc.), la volonté du législateur est d’augmenter toujours cette part au détriment du paiement à l’acte. Or les complémentaires veulent rembourser entièrement certains indicateurs (et les choisir) et désengagent ainsi la Sécurité sociale et préparent les réseaux de soin. Le Tiers Payant Généralisé (TPG) est le fait de permettre au patient de ne pas faire l’avance des frais, le médecin étant rémunéré directement par l’assurance maladie et l’assurance complémentaire. Cette pratique est déjà le cas pour les Français qui connaissent des difficultés économiques et qui sont pris en charge par la solidarité nationale : CMU, Aide à la complémentaire santé, Aide Médicale d’état. Le fait de rendre ce modèle économique obligatoire va donc lier la pratique médicale au financeur. Or, ce qui différencie le médecin des autres professions, c’est qu’il est de par sa pratique inducteur de dépense car il prescrit (traitements, transports, hospitalisations, avis d’arrêts de travail), dès lors le financeur aura tout lieu d’influencer la pratique du praticien pour minorer la dépense (« Lève ton stylo ou je te paie avec retard»). S’ajoute à cela la gestion du système qui met en péril les entreprises où il est appliqué (une pharmacie ferme tous les 2 jours sur le territoire national) et les obligations pour le patient : obligation de génériques, acceptation du dossier médical partagé (aux mains de l’assurance maladie et pouvant être accessible à des non-soignants), autorisation de l’accès de l’assurance maladie à son compte bancaire pour prélèvement de la franchise…. Mais surtout la main mise du financeur sur le soin, à l’heure où la Sécurité sociale se désengage et où les réseaux de soin pointent, referme le piège. Demain, la pratique des médecins sera livrée au marché et sera donc orientée par d’autres intérêts que le soin. Dans le cadre où la médecine est toujours à remboursement Sécurité sociale majoritaire, on aura préféré la logique économique à la logique sanitaire (l’intérêt collectif prime sur l’individu, alors qu’en matière sanitaire l’individu prime sur le collectif, et oublier cela c’est oublier toute éthique !). Dans le cadre où les assurances complémentaires sont devenues à remboursement majoritaire, alors le marché décidera des pratiques selon ses propres intérêts et liera la perception de rémunération au respect d’indicateurs qu’il aura choisis, décidera des matériels utilisés (ex. matériels implantables), orientera le parcours du patient à l’intérieur du réseau pour un gain à chaque étape (les complémentaires rachètent cliniques, maisons de retraite, laboratoires de biologie et de radiologie, pharmacies, maisons médicales etc.).
Cette étatisation du soin et cette marchandisation du soin sont à mettre en parallèle avec un moment historique : la révolution numérique qui va changer du tout au tout la médecine telle que nous la connaissons. Je fais cet aparté pour relier cela à la loi santé qui crée une base de données patient dans laquelle seront agrégées les données de santé, sociales et fiscales, de chaque patient dans un but d’exploitation statistique et épidémiologique. Mais la loi définit que ces données pourront être vendues aux entreprises privées (ex. le monde assurantiel) si celles-ci sont en capacité de prouver l’intérêt de santé publique de leur exploitation !!!
Ces données sont aujourd’hui, tous les experts informatiques s’accordent à le dire, ré-identifiables pour partie, par le croisement de fichiers, et le secret médical, socle éthique de notre médecine, est bafoué. Les NBIC nanotechnologie, biotechnologie, informatique, sciences cognitives, alors que les puissances de calculs ne cessent de se développer, vont changer la médecine, elles nécessiteront des serveurs et matériels pour exploiter des données génomiques. Or la France a pris du retard et seules des sociétés comme Google, Face Book, Amazon, Apple, Samsung etc, possèdent les matériels nécessaires et pourraient demain être en possession des données et donc avoir la main sur leur exploitation. Les praticiens seront donc entre le marteau de l’Etat et du système assurantiel et l’enclume de sociétés privées, devenus outil du système alors que les patients ne seront plus que des lignes de bilan comptable…
Tout ce que je vous décris est à mettre en parallèle avec la situation explosive actuelle. La moyenne d’âge des médecins est de 55 ans, et, alors que nous vivons les conséquences de la baisse du numérus clausus (nombre d’étudiant acceptés en première année de médecine) voulue par les responsables politiques il y a quelques années pour diminuer les dépenses (casser le thermomètre pour ne pas voir la fièvre), nous assistons à un effondrement des installations (moins de 9 % de jeunes s’installent en libéral au sortir de la faculté). Ce terrible effet ciseau est la conséquence des erreurs de gouvernance dont nous avons parlé plus haut, la médecine de ville sur encadrée et sur-administrée est devenue rebutante et les politiques, cyniques, transforment les conséquences de leurs actes en causes, exprimant le fait que les jeunes ne sont pas « attirés par la médecine libérale ». Loin de libérer les volontés et de favoriser la confiance, ils augmentent encore leurs erreurs de gestion politique par les renforcements du pouvoir des Agences Régionales de Santé, obligent à contractualisation des médecins avec elles, à regroupement dans des maisons de santé subventionnées aujourd’hui par les Agences Régionales de Santé et demain rachetées par le marché, mettent en place une carte sanitaire etc., aggravant les déserts médicaux.
Déserts médicaux :
Auparavant 2 types de déserts : hyper-ruralité et banlieues difficiles, en somme les zones désertées par la République… Aujourd’hui s’ajoutent les centre-villes aux charges élevées avec impossibilité pour les professionnels de santé de faire face (à 23 euros , le tarif de la consultation du médecin français est au plus bas de la moyenne européenne qui est à 47 euros) et les villes moyennes où les médecins qui stoppent leurs activités ne trouvent de successeurs, ce qui déséquilibre l’exercice de leurs confrères restants et effondre un fragile équilibre, précipitant en 5 â 10 ans des villes entières par exemple, 15 médecins à zéro !
Ces déserts médicaux sont renforcés par la situation des autres professions du soin. Exemples : les infirmières sous-rémunérées elles aussi, surencadrées et à l’exercice pillé par un Etat qui impose le rapt de leur pratique par l’HAD (hospitalisation à domicile aux mains de la sphère publique). Les laboratoires de biologie aux certifications imposées et coûteuses par des organismes privés sous contrat avec l’Etat, qui ne peuvent faire face qu’en se regroupant ce qui agrandit les trous du gruyère de l’aménagement sanitaire. Les pharmacies qui sont sous le coup d’une fragilisation économique due à la politique du médicament et d’une gestion de Tiers payant pesante, qui elles aussi disparaissent (une tous les deux jours) ou se regroupent. Une hospitalisation privée qui, elle aussi, a connu ses restructurations forcées, a vu l’émergence des groupes et fonds de pension, avec parfois le renversement des priorités, la finance et l’économie prenant le pas sur le soin, et le désaménagement du territoire dû à ces restructurations. L’impact de la loi de modernisation de la santé exclut les établissements privés du service public hospitalier (urgences par exemple) si ceux-ci ont, ne serait-ce qu’un médecin en secteur 2 en leur sein (autorisé dans le secteur public!) et les met en coupe réglée par la création de GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) qui auront tous les pouvoirs, aux mains de l’administration publique, d’un établissement hospitalier de référence…. L’hospitalisation publique quant à elle s’effondre également du fait d’une déstructuration des équipes après des années de centralisation administrative et de perte décisionnelle et organisationnelle pour les équipes médicales et paramédicales, à tel point que l’espérance de vie professionnelle d’une infirmière est de 8 ans inférieure à celle de l’hôpital public. Et ce dans un pays en crise, malgré la garantie de l’emploi.
Le mal-être ne connaît pas de secteur, le taux de suicide chez les médecins est de 2,48 fois la moyenne nationale. Il est d’ailleurs fou de penser que les professions qui se suicident le plus sont celles qui nourrissent, celles qui soignent, celles qui éduquent et celles qui protègent…. Les 4 piliers de la République, les 4 professions où l’Etat intervient le plus…. Le taux de burn-out est de près de 40 % chez les médecins généralistes, presque un sur deux….
La situation n’est pas urgente, elle est catastrophique et sa résolution doit être immédiate !
Cela passe par, à la fois une compréhension de son impérieuse nécessité par la sphère politique, et une volonté et un courage dont il faut constater l’absence à ce jour…
Cette volonté, ce courage, c’est celui d’oser la confiance, oser faire marche arrière sur la dépossession de l’expertise pour aller de l’avant par l’écoute et le savoir des praticiens. Des solutions existent, nous en avons écrit, d’autres également, mais la confiance, l’écoute, le retour aux valeurs éthiques, le construire ensemble : responsables politiques et administratifs, praticiens, patients sont à la base de la solution, comme l’est tout autant le courage d’oser regarder un avenir mondialisé et d’y faire face avec la grandeur de la France, pays des lumières, en portant l’éthique au-delà des frontières. Pour tout cela il faut un électrochoc, un grand mouvement, inédit, historique, nous y travaillons #novembrevivant.
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