Les professionnels de santé sont-ils les principaux responsables de la fraude à l’ Assurance Maladie ?

90% de la fraude à la Sécurité Sociale serait due aux professionnels de santé et générerait 1 milliard de pertes pour la collectivité, chiffres et accusations relayés par différents journalistes (David Pujadas quand il présentait encore le 20h notamment, divers articles de presse et plus récemment sur Arte dans un débat sur les économies de santé avec la réponse de Jérôme Marty à voir ici) qui méritent quelques éclaircissements.

Quelle est la réalité ?

Comme le rapporte cet article de la Tribune ce chiffre d’un milliard regroupe les régimes Maladie (231,5 millions d’euros en 2015), Famille (247,8 millions d’euros) et Retraite (14,7 millions d’euros). La fraude imputable aux professionnels de santé ne peut-être imputée qu’à la branche Assurance-Maladie !

Nous sommes loin du milliard !

Dans son dernier rapport la Cour des comptes estime que le préjudice financier de la fraude à l’ Assurance-Maladie détecté «ne représente encore en 2016 que 245 millions d’euros, contre 231 millions d’euros en 2015». Un faible montant rapporté aux 163 milliards d’euros de prestations versées.

Dans son  dernier rapport paru en 2015 la Délégation Nationale de Lutte contre la Fraude estime que la fraude à l’ Assurance-Maladie se répartit ainsi (page 81):

*7,72% des cas seraient des usagers.

*42% des professionnels de santé

*50,24% des établissements de soins

 

 

 

 

 

 

 

Plus troublant encore: toujours selon la DNLF 931 cas de fraude ont été constaté sur l’ensemble des professionnels de santé !

Concernant les professionnels de santé le plus gros contingent de fraudeurs se trouve
chez les infirmiers (55 %), fournisseurs (23 %), pharmaciens
(7 %), masseurs-kinésithérapeutes (5 %) et
transporteurs sanitaires (4 %). Les médecins spécialistes,
taxi, chirurgiens-dentistes, opticiens, laboratoires
et médecins omnipraticiens représentent chacun 1 à 2 % des cas de fraude.

Cette répartition est globalement similaire aux données de 2014.

Si on rapporte ce nombre aux 1175000 professionnels de santé exerçant en France on peut même estimer le pourcentage de fraudeurs parmi les soignants à:

Selon ce rapport de l’ INPC, il apparaît même que ce nombre soit surestimé, les auteurs affirmant en conclusion: “Pour autant, au vu de la complexité et de la mouvance de la grille de codage des actes (2.000 tarifs différents !), le directeur de la DNLF lui-même reconnaît qu’il s’agit plus souvent d’erreurs que de fraudes.”

En conclusion, bien que non négligeable, la fraude à l’ Assurance-Maladie est estimée à 245 millions d’euros et doit être comparée au coût de la fraude fiscale, 60 milliards d’euros par an au minimum, afin de ne pas transformer les soignants en boucs-émissaires.

Dr Franck Chaumeil (merci au Dr Charles Cousina pour son apport)

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