fact-checking ROSP 2018, la tromperie organisée

Vous êtes médecins conventionnés, et à moins de faire partie des rares informés de la possibilité de la refuser par lettre RAR au moment de la signature de la convention, vous êtes éligible à la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique et la subissez.

Vous avez certainement lu les articles UFML des Dr Brice Durrafourg et Franck CHAUMEIL  vous expliquant les travers de ces systèmes de paiement à la performance (P4P): indicateurs douteux scientifiquement ou purement financiers ( médicaments génériques), incitation à la sélection de patients, risque de délaisser les tâches non cotées (c’est humain), pour au final ne pas maîtriser les dépenses de santé.

Mais les syndicats, dits représentatifs, signant son maintien et même sa montée en puissance à chaque convention, vous vous êtes résigné. Vous vous doutez que les chiffres annoncés ne reflètent pas votre pratique, mais vous  êtes loin d’imaginer à quel point tout ce que l’on vous annonce est faux !

A défaut d’autopsier la bête, revitalisée à chaque convention par les signataires hypocrites, nous l’avons explorée de l’intérieur en contestant auprès de la commission de recours amiable qui envoya un médecin conseil vérifier sur dossier les données de chaque patient litigieux (plusieurs centaines, donc plusieurs heures étalées sur plusieurs jours), et bientôt au TASS.

Ce fut très instructif, accrochez-vous, on va classer ces travers en 3 points:

1) Un problème méthodologique:

Les calculs de la ROSP sont basés sur des données comptables, et non médicales. C’est le remboursement de l’acte médical ou la facturation du médicament qui déclenchent le  comptage. Ils déclenchent le comptage pour le patient dont vous êtes le médecin traitant déclaré, peu importe qui prescrit !

Tous les travers de ces calculs découlent de cela.

Exemples:

Dépistage du cancer du sein : c’est la trace comptable du code CCAM QEQK004 qui va déclencher le comptage ROSP pour votre patiente. Il suffit que l’examen ait été réalisé en hospitalisation ou en externe au CHU pour que cela passe inaperçu aux yeux comptables de la Sécurité Sociale. Pire, lors de notre contestation, des patientes ayant passé leur examen de dépistage en cabinet de ville classique étaient comptées comme non dépistées dans le listing CPAM, au grand étonnement du médecin conseil. Incompréhensible, d’autant que d’autres patientes ayant fait l’examen dans le même cabinet la même semaine étaient comptabilisées. Voilà pour l’erreur purement comptable ; mais il y a également de nombreuses erreurs   pour toutes les femmes ayant eu un ou plusieurs antécédents personnels de cancer du sein : les patientes mammectomisées qui font leur dépistage controlatéral ne sont pas comptabilisées, on imagine en raison du code CCAM unilatéral. Celles qui ont eu une mammectomie bilatérale vous sont comptées comme « dépistage non réalisé » alors qu’elles devraient sortir du calcul.

Considérez donc ces données comme du vent, et contestez pour obtenir votre réel taux de dépistage.

– Dépistage du cancer colo-rectal : toujours les mêmes erreurs de patients non comptabilisés alors que le test a bien été fait, sans que ni nous, ni le service médical ne comprenne pourquoi. Mais surtout : tous vos patients sortis du cadre du dépistage de masse et soumis à coloscopie régulière (antécédent personnel ou familial, etc.) sont classés comme « test non réalisé » dans les statistiques ROSP alors qu’ils devraient sortir du mode de calcul puisque non éligibles au dépistage.

Sans contestation et intervention du médecin conseil pour reprendre le calcul en tenant compte de ces dizaines de patients suivis en coloscopie, votre taux pour cet item est parfaitement faux et largement sous-évalué.

– Dépistage du cancer du col de l’utérus : mêmes méthodes, mêmes travers, c’est la facturation CCAM du frottis JKHD001 qui déclenche probablement le comptage. Vu les erreurs retrouvées dans nos statistiques, on constate que les actes réalisés en hospitalier ne sont pas comptabilisés. On peut imaginer que si le frottis est réalisé en même temps que d’autres actes plus coûteux, il n’est pas coté et devient invisible pour la caisse, malgré l’anatomopathologie .

2) Un problème contractuel

En signant la convention, vous avez signé par défaut pour la ROSP (eh oui, il fallait être très bien informé pour savoir que vous pouviez y renoncer par lettre RAR au début de la convention ! ¨).
A défaut d’un contrat en bonne et due forme, vous n’avez eu entre les mains que la plaquette de  l’Assurance Maladie détaillant les nouveautés de la convention et contenant les items ROSP et leur calcul. Or, nous avons découvert des aspects du contrat qui vous ont été sciemment cachés.

– Quel régimes de sécurité sociale entrent réellement dans le  calcul ?
Nous l’avions déjà noté lors de nos précédentes contestations ROSP : la CNAM n’est pas capable de fournir les chiffres ayant servi à l’hypothétique calcul initial affiché dans Amelipro, au point qu’on se demande sur quoi repose réellement ce calcul.
Lorsque nous avions contesté notre taux de Feuilles de Soins Électroniques, le calcul de la CNAM ne correspondant pas à celui de notre base informatique, la CNAM nous avait fourni les chiffres du régime général, de la MSA et du RSI. Où sont donc les chiffres des MGEN, LMDE, caisse des clercs, CPRSNCF ou autres régimes « exotiques » qui représentent une part non négligeable de notre patientèle?
Et pourquoi est-il si difficile de nous montrer le calcul qui a été fait dans les quelques semaines ou mois précédents ?
Cette année, ce fut pire, le médecin conseil annonce la couleur d’emblée: « Je ne peux récupérer les données ROSP des patients hors régime général, car je ne suis le médecin que de la CPAM et n’ai pas le droit d’avoir accès aux autres régimes. On va donc corriger vos données pour le régime général, et on appliquera le même coefficient de correction aux autres régimes ».

Oui, vous lisez bien, la réponse à notre contestation avec demande de recalcul est une correction approximative sur la base des résultats d’une fraction de notre patientèle !

Cela pose plusieurs questions:

– qui nous prouve que les patients du RG se comportent de façon identique à ceux de la MSA ? Vous croyez vraiment que les indépendants du RSI participent de la même façon aux dépistages que ceux de la MGEN ?
– un calcul réalisé informatiquement quelques mois auparavant, devient tout d’un coup impossible à réaliser ?
– la CNAM a pouvoir de collecter les données des régimes autres à sa demande, mais pas à la demande du principal intéressé ?
– Nicolas Revel dresse-t-il son propre bilan annuel sur les résultats de CPAM tirées au sort, ou sur le bilan France entière ?

On peut sincèrement se demander si la CNAM a un jour eu en main les données des régimes autres que RG-MSA-RSI, et l’on remet sérieusement en doute le calcul qu’Amelipro vous affiche fièrement.

Des items entiers ne sont pas contrôlables
Le médecin conseil responsable de notre expertise n’a pu obtenir, malgré plusieurs relances écrites, les données auprès de la CNAM pour deux items :

  1. part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs traités par statines et AAP et IEC ou ARA2, et
  2. indice global de prescription dans le répertoire des génériques.

Et l’on ne parle que des données du Régime Général !
Pourquoi ?
On se demande là encore si la CNAM a réellement eu ces chiffres en main un jour !

Patiente fidèle consommante

C’est par ce terme technique qu’est dénommé le dénominateur de tous les calculs de la ROSP, à savoir ce que la CNAM considère comme votre patientèle déclarée.
Même le médecin conseil s’y perd pour nous l’expliquer !
Ce sont vos patients qui vous avaient déclaré comme médecin traitant l’année précédant la période de calcul, et ont consulté cette même année précédente, tout en ne changeant pas de médecin traitant pendant l’année du calcul.

Accrochez-vous !
On apprend dans la convention que cela concerne les patients du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes), au Régime Social des Indépendants (RSI), à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et aux régimes et mutuelles hébergés par le Régime Général. Mais qui sont ces derniers ???

En tout cas une part importante de vos patients ne rentre pas dans le calcul.
Pourtant lors de notre expertise suite à la contestation, on nous ressort une prescription de benzodiazépines pour une patiente n’ayant pas consulté du cabinet depuis 2015, et une absence de dépistage colorectal pour un patient qui n’a pas mis les pieds au cabinet depuis 2012 ! Entre autres.

Allez comprendre leurs méthodes de calcul et de recueil de données !

-ROSP enfant

Notre contestation de la ROSP enfant pose un réel problème ! La CNAM est incapable de fournir la liste de nos patients de moins de 16 ans ayant signé un contrat de médecin traitant avec nous !
Oui, vous lisez bien, la CNAM est incapable de sortir la liste des  patients annoncés sur amelipro.

C’est pourtant écrit sur la page de la ROSP enfant « 128 patients », et la liste de nos patients au 31/12/2017 était téléchargeable en pdf sur amelipro (plus maintenant car la dernière version de votre patientèle écrase les anciennes versions pour le téléchargement), mais ils n’ont pas pu la fournir.
On se retrouve dans un tel imbroglio que notre confrère salarié de la caisse nous demande si l’on est capable de retrouver la liste des patients via notre logiciel métier ! Oui, la Caisse nous demande de l’aider à retrouver le dénominateur utilisé pour son calcul. A ce niveau on se demande s’ils ont réellement le numérateur dans leurs archives !
Nous pouvons toutefois vous conseiller de télécharger systématiquement et de sauvegarder la liste de vos patients au 31/12 de chaque année. Cela vous sera utile en cas de contestation, sachant que la CNAM n’en garde pas trace.

Mode de calcul des indicateurs

De tous les documents que les DAM nous ont présenté depuis la création de la ROSP, nous avons toujours lu la même définition des indicateurs sous la forme: « part des patients MT de tel âge ayant bénéficié de tel dépistage ».
Puis la caisse définit un seuil cible, et un seuil intermédiaire pour déterminer les points. Comme la plupart d’entre vous, nous n’avons pas pris soin de télécharger et lire en entier la convention (disponible bien après la signature tacite sur le site amelipro), faisant confiance aux documents remis en main propre par le représentant de la caisse.
Notre honnête confrère salarié de la CPAM nous révèle que lui-même a bien du mal à recalculer les items et nous montre la formule de calcul …. qui tient en fait compte de notre niveau pour l’item en début de convention, et nécessite donc une évolution positive de notre part durant la convention.

Extrait de la convention: 

« un taux de départ, à partir duquel est calculée la progression de chaque indicateur. Ce taux est défini au 31/12/2016 ou au 31/12 de l’année durant laquelle le seuil minimal requis pour l’indicateur est atteint. Une fois celui-ci atteint, le taux de départ est figé pour la durée de la convention »

Accrochez-vous le délire va encore plus loin : le calcul diffère selon que vous ayez atteint l’objectif intermédiaire ou non.


Si votre taux de suivi est inférieur à l’objectif intermédiaire, votre taux de réalisation = 30% x (taux de suivi – taux de départ) / (objectif intermédiaire – taux de départ).
Mais si votre taux de suivi est supérieur à l’objectif intermédiaire, votre taux de réalisation = 30% + 70% x (taux de suivi – objectif intermédiaire) / (objectif cible -objectif intermédiaire).

On est donc loin de ce qu’on nous a présenté, à savoir un seuil à atteindre. Et loin également des résultats qu’on nous fournit sur amelipro qui sont de simples pourcentages comparés aux seuils, sans aucune notion d’évolution.

Un manque à gagner de plusieurs centaines d’euros

Comme nous vous le montrerons, notre réclamation avec correction des items erronés a amené la CNAM à nous verser une rémunération complémentaire de 1700 euros. Vous lisez bien.
Considérez donc que la CNAM vous escroque de 1000 à 2000 euros environ (suivant le volume de votre patientèle, sur la ROSP. Simplement par ses erreurs dans le recueil des données.
Multipliez par le nombre de médecins bénéficiaires de la ROSP et vous aurez un scandale à quelques centaines de milliers d’euros… Pour un travail que vous avez pourtant fourni consciencieusement!

3) Un problème confraternel

N’oublions pas que cette convention a été signée par nos confrères syndicalistes « dits représentatifs » et rédigée avec leur concours.

Des items médicalement douteux et inatteignables

Deux exemples parlants.

– Un item nous demande de prescrire de la metformine chez plus de 93% (ramené à 90% pour 2018) de nos patients diabétiques (sans distinction d’insulino-requérance ou non).

Comment faire alors qu’environ 20% de nos diabétiques sont insuffisants rénaux, donc avec une contre-indication à la prescription de metformine ?

Sans même parler des nombreux intolérants digestifs à cette molécule, ni même des patients insulino-requérants pour qui cette prescription est obsolète. Cet item est inatteignable et médicalement discutable.

Pourtant nos confrères des syndicats signataires l’ont validé !

– Un autre item nous incite à diminuer sous les 25% (de quoi? des patients traités par antibiotiques, ou des patients totaux?) les traitements par antibiotiques générateurs de résistance (C3G, C4G, fluoroquinolones et amox-ac. clavulanique). Très bien.

Notre contestation a mis en lumière les patients nous emmenant au-delà du seuil malgré nos efforts: systématiquement c’était au sujet des prostatites aiguës, pour lesquels nous avons respecté les recommandations en prescrivant un Examen Cyto Bactériologique des Urines et en débutant une antibiothérapie probabiliste par fluroquinolones en attendant de l’adapter à l’antibiogramme. Le strict respect des données actuelles de la science nous vaut de ternir cet item validés par nos confrères. Douteux…

Des résultats faussés mais perturbant des confrères déjà malmenés psychologiquement

N’oublions pas qu’une grande partie de nos confrères et consoeurs sont en difficulté psychique, burn-out, dépression, anxiété, ou tout simplement surmenage professionnel.
Posons nous la question du ressenti de ces praticiens, faisant déjà le maximum pour contenter leurs patients, tout en respectant les données actuelles de la science, et découvrant des statistiques décevantes remettant en cause leur travail.
Ils ne le savent pas mais tous leurs chiffres sont fortement minorés par les failles expliquées précédemment.
Nous vivons déjà le doc-bashing permanent dans les médias, les accusations de délit statistique des caisses, la pression des patients, et il faut en plus subir cette remise en cause de nos pratiques sur des chiffres faussés ?

Pour certains c’est peut-être la goutte d’eau…
Comment nos confrères ont-ils pu accepter cela ? Accepter d’être montré du doigt par des chiffres bidons ? Sans même parler de la perte financière due à ces résultats erronés!
Nos confrères méritaient simplement une revalorisation du C à la hauteur de la moyenne européenne, leur permettant de ménager du temps pour leur formation et la chronophage prise en charge de nos patients chroniques en éducation thérapeutique notamment.

4) Un problème de santé publique

Si ces données erronées n’avaient comme seul incidence de nous léser financièrement et de nous culpabiliser individuellement, ce serait déjà grave, mais sans conséquence générale.
Or, à lire Nicolas Revel encore récemment dans le QdM au moment des résultats de ROSP, ces données sont utilisées pour la santé publique, pour commenter les pratiques des médecins libéraux.
Prenons l’exemple de la vaccination antigrippale, dont les données sont un flou complet, les CPAM étant incapables de nous dire si c’est la délivrance du vaccin en pharmacie ou son injection qui sont notées, ne prenant pas en compte les vaccins en dotation en médecine du travail ou en EHPAD, et dont les erreurs dans notre patientèle, expertisée sur contestation, sont nombreuses.
Ces données approximatives et déconnectées de la réalité, sont utilisés pour justifier que la vaccination en ville est perfectible.
Ces données erronées sont utilisées pour justifier la vaccination en pharmacie par exemple. Cette situation est grave, car nous avons prouvé que ces données étaient fausses et systématiquement en défaveur du travail des médecins généralistes. Nous ne pouvons accepter qu’elles soient utilisées pour guider les politiques de santé publique et qu’elles participent à dénigrer le travail quotidien des médecins généralistes.
Nous ne voulons plus de la ROSP, mais surtout nous ne voulons plus entendre d’arguments utilisant ces données erronées pour juger du travail des médecins français.

Conclusion

“Les syndicats dits “représentatifs” ne dénonçant que très mollement la ROSP sur le fond, tout en la maintenant et la complexifiant à votre détriment à chaque signature de convention et d’avenant, nous vous proposons de la dénoncer sur la forme : vous n’avez qu’à personnaliser la lettre de réclamation à la commission de recours amiable pour dénoncer les erreurs de calculs qui vous montrent du doigt injustement.
Deuxième effet collatéral de cette action d’utilité publique, vous recevrez potentiellement 1.000 à 2.000€ suite au calcul corrigé (certes partiellement car toujours sur les données RG uniquement).

Plus d’un millier d’euros multiplié par ~60.000 MG libéraux secteur 1 signataires (malgré eux) de la ROSP, ça fait plusieurs millions d’euros qui seraient retenus  par la CNAM au détriment des médecins pour un travail que vous avez pourtant fourni ?
Pendant ce temps, les syndicats signataires ont empoché des millions d’euros d’argent conventionnel et se soucient peu de vos rémunérations amputées et des messages négatifs délivrés injustement sur vos pratiques.

Pour rappel, la position d’UFML-S sur la ROSP :

Peu rémunératrice, menaçant l’indépendance professionnelle et bloquant la juste valorisation des honoraires pour le médecin, inefficace et augmentant les inégalités de prise en charge pour le patient, inefficace aussi pour la santé publique et donc les dépenses publiques, la ROSP doit être supprimée et le paiement à l’acte réformé pour rejoindre la moyenne européenne.

Agissez en contestant cette ROSP, nous vous y aidons !

ROSP-UFML-2018 lettre de contestation à envoyer à la commission de recours à l’amiable de la CPAM

ROSP-enfant-2019-modele

Dr Renaud Miller

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