L’hôpital souffre mais la médecine libérale agonise: lettre ouverte à Agnès Buzyn

Des acteurs de l’hôpital se plaignent du manque de moyens dont ils disposent. Pour François-Xavier Decrop, médecin généraliste, il est pourtant privilégié par rapport à la médecine libérale de proximité qui, elle, agonise. Lettre ouverte au ministre de la Santé, Agnès Buzyn.

Madame la ministre,

Nos médias ces jours-ci relaient activement  le cri » de Rémi Pauvros, directeur de la Fédération hospitalière de France (FHF), sur le manque de moyens des Hôpitaux français. On comprend bien l’intérêt de la FHF d’appeler ainsi à l’augmentation de ses moyens, mais beaucoup moins l’intérêt des médias de relayer cet appel, sans la moindre analyse critique. Car si l’Hôpital souffre, la médecine libérale, elle, agonise.
Une simple consultation des chiffres de l’OCDE permet de constater que nos hôpitaux consomment une part excessive, disproportionnée, des dépenses de santé dans notre pays, au détriment des soins de proximités. Ainsi la part des dépenses communes de santé consacrée à l’hôpital dépasse 40% en 2015, et croit régulièrement (36,2% en 2000) alors qu’elle est en 2015 de 29% en Allemagne pour 30,7% en 2000. Ce différentiel représente près de 20 milliards d’euros par an!
Parallèlement, la part consacrée aux soins de proximité est passée chez nous de 27,2% en 2000 à 22,7% en 2015, alors que chez notre voisin, elle augmentait dans le même temps de 29,9 à 31,3%. Nous sommes là aussi sur à peu près 20 milliards d’euros par an, mais cette fois-ci de déficit !
La France consacre donc à l’Hôpital une très forte part de ses dépenses communes de santé, croissantes d’années en années, et une part très faible et décroissante, comparativement à nos voisins, pour les soins de proximité. Et ceci malgré les bricolages statistiques qui ont récemment incorporé dans les dépenses ambulatoires le coût total des soins externes hospitaliers, incluant tout passage aux urgences non suivi d’hospitalisation!
L’Hôpital peut d’autant plus réclamer des moyens que ses services d’urgences sont effectivement saturés de patients qui n’ont pu accéder aux soins de proximité. Les délais d’attente aux urgences sont une véritable stratégie de pression sur les décideurs. Certains évitent d’ailleurs soigneusement de les réduire, en modulant par exemple les effectifs soignants en fonction de la fréquentation.
Pendant que l’hôpital, fort de son pouvoir d’influence1, obtient toujours plus des ressources communes, la médecine de proximité disparaît silencieusement. L’insuffisance des moyens qui lui sont consacrés se traduit par une tarification des soins inférieure de moitié à la moyenne OCDE. Ceci ne permet aux médecins que d’employer 0,3 équivalent temps plein (ETP) d’auxiliaires de soins, contre 3 ETP en Allemagne, et 6 ETP en Angleterre, soit respectivement 10 et 20 fois plus pour nos voisins. Chez eux, leurs équipes réellement pluridisciplinaires incluent les soins de psychothérapie, de diététique et d’accompagnement à la reprise de l’activité physique pour faire face aux pathologies complexes représentant la majorité des soins2.
Chez nous, avec des possibilités thérapeutiques resserrées essentiellement sur la prescription médicamenteuse, et sans pouvoir déléguer l’accompagnement des soins, ni la réalisation de tâches administratives, les médecins libéraux doivent accepter une charge de travail incompatible avec une vie familiale et personnelle, pour un revenu de cadre moyen, deux à trois fois inférieur à ceux des pharmaciens ou des notaires.
Les jeunes médecins, qu’une puissante vocation a entraîné vers des études longues et difficiles, jugent ces conditions intenables. Bien que nous en formions suffisamment, comparativement à nos voisins, seuls 10% d’entre-eux s’installent en libéral. Les autres pratiquent des remplacements en attendant de trouver un poste salarié. La bureaucratisation des médecins libéraux, soumis à des règles de prescription de plus en plus contraignantes, alors même que les médecins fonctionnaires sur lesquels vous avez autorité n’y sont pas soumis, aggrave la désaffection pour cet exercice cumulant désormais les contraintes du privé, et celles de l’étatisation.
Les médecins généralistes et spécialistes partant en retraite ne sont donc plus remplacés, et leurs cabinets ferment3. Cette disparition progressive des soins de proximité touche maintenant les zones urbaines après la ruralité. Ceci est la première des menaces sur la santé des Français. Les coûteux soins spécialisés des 2ème et 3ème  niveaux ne se justifient qu’une fois que les soins du premier niveau sont assurés. Ainsi, malgré des dépenses de santé croissantes, et des soins de plus en plus complexes et coûteux délivrés par l’hôpital, la dégradation des indicateurs de santé est inévitable si le maillage de proximité disparaît.
Vous héritez donc d’une problématique cruciale de santé publique, creusée par 40 ans de choix politiques affectant prioritairement les ressources à l’Hôpital, au détriment des soignants de proximité. Il est difficile sans doute de réorienter la décision publique en s’affranchissant de puissants groupes de pression. Mais sans l’audace de bousculer les situations acquises, vous ne pourrez qu’accompagner le naufrage sanitaire Français, en communicant sur des solutions illusoires comme la télémédecine – inutile s’il n’y a plus de soignants sur place-  ou les Maisons de Santé Pluridisciplinaires dont les écrasants coûts de fonctionnement rebutent les plus volontaires.
Les Français attendent de vous plus que de la communication. Tant que les installations nouvelles ne compenseront les départs, ils savent leur accès aux soins menacé. Vous seule pouvez les rassurer en instituant des conditions d’exercice libéral suffisamment attractives pour que les jeunes médecins choisissent à nouveau ce mode d’exercice. Outre la réaffectation significative des moyens, l’expérimentation de nouvelles modalités d’exercice et de rémunération seront sans doute nécessaires.
Si vous osez cela, la reconnaissance des Français vous sera acquise.
Recevez, Madame la ministre, tous mes vœux de courage pour la nouvelle année.