Centres de soins non programmés (CSNP) : opportunité ou opportunisme !?

CNSP opportunité ou opportunisme ?Le concept de centres de soins non programmés (CSNP) repose, en partie, sur le rapport de Thomas Mesnier, médecin urgentiste, député LREM et rapporteur général de la commission des affaires sociales et du budget de la sécurité sociale, auteur du rapport  «  Assurer le premier accès aux soins – Organiser les soins non programmés dans les territoires » en date de mai 2018.
Ce dernier décrit un
« décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction » et souhaite la mise en place de dispositifs de prises en charge de soins non programmés tels que définis « ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l’urgence ».

Ainsi, l’empreinte politique est manifeste et les CSNP sont soutenus, selon des critères d’éligibilité et de besoins avérés, par les ARS dans leurs charges de fonctionnement mais ils peuvent aussi être d’initiatives privées et de groupes, comme par exemple Le groupe Santé Cie qui a annoncé, en juin 2021, le lancement d’un réseau de maisons de santé et d’urgences (MSU) via sa filiale Urgencemed, déployé pour l’heure sur la région Paca avec pour objectif de faire face à la désertification médicale et à l’engorgement des urgences hospitalières. (EGORA.fr Par Karen Ramsay le 10-06-2021)

Les CSNP proposeront, à des horaires de journée de 8 à 20h et plus, des actes médicaux ouverts à tous sans RDV, hors parcours de soins, avec prise en charge en tiers payant, en secteur 1 ou OPTAM, dans des locaux équipés d’outils de premières urgences (ECG, chariot d’urgence, matériel de suture, contentions…) pour prendre en charge les motifs de soins aigus.

Se posent alors les questions des avantages d’un tel dispositif, de son financement, des conséquences sur l’exercice médical actuel et des résultats attendus à court et à long terme sur l’offre de soins et l’exercice médical.

Les avantages énoncés sont de fournir une réponse rapide à une demande de soins dans un contexte de pénurie de médecins et de services d’urgences débordés.
Mais n’oublions pas que les urgentistes et leurs services débordent surtout par manque de moyens humains et de lits d’aval, perdant un temps précieux en négociation pour placer les patients, résultat désastreux d’une politique d’économie des dépenses publiques dictée par des cabinets de conseils.

Le coût est aussi révélateur car l’ARS peut dépenser jusqu’à 130 000 euros par an et par structure alors qu’un jeune médecin souhaitant s’installer en zone sous-dotée, secteur 1, en cabinet de groupe et participant à la PDSA,  touchera le CAIM de 50 000 euros au maximum.

Les conséquences sur l’activité existante de médecine générale est le point le plus problématique et source d’inquiétudes.
Considérant que la rémunération des actes de médecine avec un C ou Cs à 23 euros et un G à 25 euros est ridiculement basse en comparaison aux principaux pays européens alors que nous sommes docteurs en médecine au même titre qu’eux, avec un coût de la pratique et de l’imposition en France plus élevés !
Que la convention nous oblige à examiner, soigner, assurer la continuité des soins des patients polypathologiques multipliant les maladies chroniques pour un niveau de rémunération méprisable avec de nombreuses visites encore cotées 35 euros.

Comment conserver l’attractivité de l’exercice médical, en particulier de médecine générale mais aussi de spécialité,  essentielle quand s’installeront des CSNP dont les médecins seront aussi rémunérés 25 euros/consultation pour des actes moins complexes, de pathologies aigües ou intercurrentes, sans nécessité d’assurer une continuité des soins ?

Finalement, le parcours de soins, pivot de notre exercice, ne serait-il plus si essentiel ?

Entre les IPA libérales prenant en charge les pathologies chroniques non compliquées  et ces CSNP qui prendront en charge les soins aigus intercurrents, les MG installés auront pour lourde charge de ne recevoir que les patients complexes pour une même rémunération de 25 euros…
Cette absence de considération pour notre mérite, la complexité de nos consultations, notre responsabilité, la coordination des soins, pire, ce dépeçage de l’activité de médecine générale dans un même but d’économie et de clientélisme au profit d’un patient- consommateur de services met à mort la médecine générale.

Oui, ce dispositif de CSNP qui semble répondre à court terme à l’enjeux d’accès aux soins mettra rapidement des territoires en tension.
Les médecins seront en concurrence avec ces structures pour trouver leurs remplaçants mais aussi pour de futures associations ou successions car les CSNP offriront une meilleure rémunération pour moins de contraintes.

Ainsi le CSNP peut être un dispositif efficient s’il s’inscrit dans une offre de soins territoriale adaptée et doit être financé puis dimensionné pour améliorer l’accès aux soins sans nuire ou être en concurrence avec les médecins installés, ce à quoi doit veiller le Conseil de l’Ordre.
Car au sein de ces dispositifs exerceront autant de médecins libéraux qui ne s’installeront pas, ce qui accentuera la pénurie et les déserts médicaux.

Par conséquent, si un projet débute prés de votre lieu d’exercice, n’hésitez pas à solliciter le Conseil de l’Ordre, l’ARS et son promoteur pour connaître sur votre secteur le nombre de médecins, le poids de la patientèle, le nombre de patients sans médecins référents, la morbi-mortalité et tous les critères justifiant ou non de son financement par l’ARS.

De fait, ces nouveaux modes d’exercice participent à la fragilisation du modèle de la médecine libérale. Les actes qui restent aux médecins une fois leur exercice pillé par les plateformes commerciales de téléconsultations, les IPA, les pharmaciens et IDE référents, les CSNP, et les centres de soins privés, seront des actes forfaitisés où au final le médecin exercera pour bien moins que 25 € une fois le forfait ramené à l’acte.


L’UFMLS propose donc différentes pistes d’action afin de juguler les difficultés d’accès aux soins et offrir un avenir prospère à la médecine libérale :
– responsabiliser les patients et lutter contre les absences non excusées qui représentent 28 millions de RDV par an, équivalent à une perte de plus de 40 minutes/jours/médecins soit virtuellement plus de 5 000 médecins en exercice ;
– majorer l’acte de 15 euros minimum par SNP sans contrainte de coordination ou de SAS ;
– revaloriser la rémunération des consultations, dont le paiement à l’acte en médecine générale et des visites car 25 euros et 35 euros sont honteusement bas et déconnectés de la pratique, soulignant la méconnaissance d’unes spécialité transversale, complexe, essentielle et malheureusement méprisée ;
– faciliter l’exercice en zones sous dotées ou dans les hôpitaux en tension offrant à tout médecin investi l’accès au secteur 2 ;
– faire participer les mutuelles à la nécessaire revalorisation des actes médicaux.

Pour l’UFMLS,

Dr Guillaume DEWEVRE
MÉDECIN GÉNÉRALISTE
secrétaire général (par intérim)

12 Commentaires
  1. CARLIOZ 3 semaines Il y a

    Excellente analyse que j’avais déjà évoqué en 2013 à partir de l’analyse des dérives des maison médicale de garde, dans mon livre : « du syndicalisme à la Convention l’histoire d’un long fleuve passé tranquille 672 pages ». … Le schéma se reproduit. Il va s’intensifier aussi avec les CPTS( pour moi des Chasseurs de Primes, Tueurs de Santé), de véritables usines à réunionnite qui vont encore diminuer le temps patient-soins!….
    La solution du problème restera toujours politique et non pas professionnel. Seul une prise de conscience des patients pourra aider le corps médical.
    Docteur Patrick CARLIOZ
    Membre de l’Académie Nationale de Chirurgie
    Medecin Expert Chirurgie Pédiatrique près des Juridictions et des compagnies d’assurance

    • dewevre 2 semaines Il y a

      Cher Maître,
      Cher confrère,

      Qu’un médecin aussi renommé et engagé ait lu et apprécié mon analyse justifie de persévérer, avec abnégation et combattivité, pour la défense de la médecine libérale.

      Je vous rejoins sur l’enjeu éminemment politique de la crise des services publiques et, à fortiori, de la médecine hospitalière et libérale.

      Nous espérons un sursaut des médecins et un soutien des patients car nos combats sont au service à la médecine de demain.

      Très confraternellement,

      Guillaume DEWEVRE

  2. Didier ANNE 3 semaines Il y a

    hier sur un média : 27 millions de cs non honorées, des “lapins”. Ce qui à leurs yeux représente l’activité de 4000 médecins. 27 millions divisés par 4000 cs par an cela 6750 médecins… Il n’y a pas de désert médical ou d’offre de soins déficiente. Il y a un manque d’égards et de considérations, et la façon ridicule dont nous sommes honorés est la cause et le résultats.

  3. Serge Contard 3 semaines Il y a

    Etude intéressante. Mais plein d’objections non pas dirigées vers vous, qui avez bien bossé, mais vers les Drs Braun et Mesnier :

    1°: Ainsi coexisteraient sur un même secteur de soins des cabinets de MG dits traditionnels et ces CSNP : certes, le concept de centres de soins non programmés est séduisant mais de qui se moque t on ? Selon votre document, l’ARS peut dépenser jusqu’à 130 000 euros par an et par structure. Alors qu’un jeune médecin souhaitant s’installer en zone sous-dotée, secteur 1, en cabinet de groupe et participant à la PDSA, touchera le CAIM de 50 000 euros au maximum et que l’installé “basique” ne percevra pas un euro. La concurrence déloyale est évidente. Il convient de la dénoncer et de dire : si vous faites un tel zinzin, nous porterons le dossier devant les tribunaux.

    2°/ Une rémunération ridicule : la rémunération des actes de médecine avec un C ou Cs à 23 euros et un C à 25 euros est ridiculement basse en comparaison aux principaux pays européens alors que nous sommes docteurs en médecine au même titre qu’eux, avec un coût de la pratique et de l’imposition en France plus élevés ! Entre les IPA libérales prenant en charge les pathologies chroniques non compliquées et ces CSNP qui prendront en charge les soins aigus intercurrents, les MG installés auront pour lourde charge de ne recevoir que les patients complexes pour une même rémunération de 25 euros…

    3°/ Vous écrivez : “Par conséquent, si un projet débute prés de votre lieu d’exercice, n’hésitez pas à solliciter le Conseil de l’Ordre, l’ARS et son promoteur pour connaître sur votre secteur le nombre de médecins, le poids de la patientèle, le nombre de patients sans médecins référents, la morbi-mortalité et tous les critères justifiant ou non de son financement par l’ARS”. Là, je doute beaucoup de l’efficacité des CDOM chez qui la notion de concurrence est absente… Ils ne bougeront pas, ils n’agiront pas, ils avaliseront.

    4°/ Vous posez une question légitime : Comment conserver l’attractivité de l’exercice médical, en particulier de médecine générale mais aussi de spécialité, essentielle quand s’installeront des CSNP dont les médecins seront aussi rémunérés 25 euros/consultation pour des actes moins complexes, de pathologies aigües ou intercurrentes, sans nécessité d’assurer une continuité des soins ? Cette création fusille le cabinet médical traditionnel… Et les expériences de Ramsay sont à suivre de près… Les médecins susceptibles de travailler dans ces CSNP, on se doute que les futurs coordonnateurs, les choisiront sur des critères inconnus. Ils seront en concurrence avec les MG installés pour trouver leurs remplaçants mais aussi pour de futures associations ou successions car les CSNP offriront une meilleure rémunération pour moins de contraintes.

    5°/ Finalement, le parcours de soins, pivot de notre exercice, ne serait-il plus si essentiel ? Question légitime…

    • dewevre 2 semaines Il y a

      Cher confrère,

      Pour compléter mes propos, voici un lien vers le site ARS Grand Est qui fait une bonne place au CSNP dont vous retrouverez les modalités d’exercice et de financement:
      https://www.grand-est.ars.sante.fr/centres-de-soins-non-programmes-en-grand-est-mieux-repondre-aux-besoins-de-soins-urgents

      Vous évoquez de plus les articles 51 permettant de nouveaux modes de financement des soins et je vous rejoins sur la vigilance à apporter envers les groupes ou structures privées.
      Ces derniers investiront, sous l’œil bienveillant de l’Etat, dans les soins de 1er recours, dont la médecine générale, permettant de facto la création d’une forme d’économie circulaire: des centres de santé aux cliniques et des cliniques aux centres.

      Espérons que la liberté d’exercice et l’indépendance des médecins restent des piliers inébranlables de notre exercice dont seule la rémunération à l’acte en est le socle.

      En effet, les différents forfaits modifient et rectifient les prises en charge des confrères qui en sont les bénéficiaires.
      Rien d’étonnant à l’avis défavorable initial du CNOM envers le CAPI, alors que les ROSP, qui lui ont succédé, nous ont été tacitement imposés.

      Vous remerciant pour vos remarques.

      Dr Guillaume DEWEVRE

  4. Le problème qui n’est pas mis en avant est le libre accès des patients.
    Les CSNP ne sont censé recevoir que des patients adressés (par un médecin de la cpts, ou le SAS, ou par réorientation d’un service d’urgences).
    Ceci avec la petite musique médiatique qui court en ce moment de ne plus aller aux urgences sans appeler le 15 me laisse craindre un tri préalable de toute la médecin aiguë dans quelques années.

    De plus, les CPTS et les ARS ont un aspect politique non négligeable.

    Enfin, les professionnels du SNP qui existent n’ont jamais été associé au processus.

    Il est temps qu’un syndicat agrège ces professionnels libéraux de la médecine aiguë, qu’ils soient généralistes ou urgentistes (ou les deux) pour les représenter devant les instances.

    Dr F.de Ste Maréville
    Omnipraticien et urgentiste libéral
    Selarl Smuca

    • dewevre 3 semaines Il y a

      Cher confrère,

      les CSNP, contrairement aux SAS qui doivent en amont “tenter” de joindre le médecin référent avant d’adresser les patients aux effecteurs n’ont pas d’obligation de recevoir les seuls patients adressés mais bien les patients en 1er recours tels que décrits:
      “-la prise en charge de tout patient :
      -sans condition d’âge ou de pathologie ;
      -nécessitant des actes de médecine générale, et/ou associés à des actes techniques pour lesquels les patient présentent un état lésionnel et/ou un pronostic fonctionnel jugés stables (avec ou sans acte complémentaire CCMU 1 et 2) ;
      -sans rendez-vous ;
      -sans difficulté particulière de régulation en amont ni d’orientation en aval ;
      -en privilégiant le recours aux outils de télé-conseil ou télé-expertise. ”
      SOURCE: https://www.grand-est.ars.sante.fr/centres-de-soins-non-programmes-en-grand-est-mieux-repondre-aux-besoins-de-soins-urgents

      Vous remerciant pour votre intérêt et sachez que l’UFMLS porte un intérêt particulier aux urgentistes libéraux.

      Bien confraternellement,
      Dr Guillaume DEWEVRE

  5. Montreuil 3 semaines Il y a

    Chers confrères, effectivement depuis 2004 et la loi bachelot suivi par la loi MST…la pratique libérale dont nous sommes ..s est vue bien retournée .La technocratie a pris le dessus avec l aval des politiques pour des raisons capitalistiques évidentes…maintenant quel est le constat??
    Catastrophique!!!…retard diagnostic (et ce n’est pas que le covid)..plus d accès aux confrères de spécialité autre que generaliste …accès aux examens radiologiques très long …rendant la medecine moins effisciente ( et nous par la même)…maintenant pour parler de l accès aux soins pressentis urgent ou en dehors: à roubaix nous avions créé une maison libérale d accès aux soins en partenariat avec l hôpital…tout aller bien avec de nombreux volontaires jusqu au jour où pour des raisons obscures le statut libéral nous a été refusé d ou la mort de cette unité qui désengorger les urgences maintenant si décriees..
    J espère que tout le monde a conscience que une entrée aux urgences à l hôpital public pour le moins même si on a que le cul qui gratte (excusez mon esprit carabin!!) Est rétribué 118 euros par la secu….contre 25 pour un generaliste…peut être pour renflouer les caisses d hôpitaux mal gérés?????
    Merci à l ufml de bouger les lignes sans rentrer dans la collusion avec les systèmes….j ai connu cela avec de soit disant grand syndicat représentatif…
    confraternellement votre un ancien croyant…..Docteur Montreuil.

    • DEHAUT 3 semaines Il y a

      La faible valeur des consultations lourdes ba entrainer une OPA de la part de financiers(centres de santé, mutuelles regroupees) afin de capter les actes courts remineres a 25€, comme poue une consultqtion courte. La seule silution viable pour les medecins aimant leur travail est le DECONVENTIONEMENT ou le secteur 2 pour tous MG. Vivre l l libre ou mourir. Maintenant:merci aux fossoyeurs de la MG : MGF et CsMF qui continuent de vendre low coast leurs “produits”.

      • dewevre 2 semaines Il y a

        Dr Dehaut,

        J’espère vous compter parmi nous lors des prochaines ASSISES DU DECONVENTIONNEMENT qui auront lieu à Paris les 18 et 19 novembre prochain.

        Effectivement, notre convention est devenue une prison mais certains continuent de s’en féliciter par courtisanerie!

        Mais nous nous battons pour bouger les lignes et surtout, vous tous, futurs électeurs aux URPS, vous avez la possibilité de nous élire pour devenir le 1er syndicat représentatif! Alors, nous forcerons le destin et offrirons un futur à la médecine libérale.

    • dewevre 2 semaines Il y a

      Cher confrère,

      Espérant vous compter de nouveau parmi ceux qui croient en un sursaut de la médecine libérale!

      Je rejoins cependant votre désarroi, ce d’autant que le SEGUR de la santé a été un SEGUR de l’HOPITAL avec 30 milliards versus 800 millions pour la médecine libérale.

      Je pense que les CSNP peuvent apporter une réponse sur certains territoires mais aussi créer des tensions sur d’autres en participant à la fragilisation d’un exercice médical notamment de médecine générale déjà en souffrance et vidé de sa substance.

      Il serait donc temps de réfléchir à la prospérité de la médecine générale toute entière plutôt que créer de plus en plus de dispositifs se battant pour les miettes.

      Bien confraternellement,

      Dr Guillaume DEWEVRE

  6. t 2 semaines Il y a

    salut Guillaume
    je vois bien les Csnp faire des actes ou de prescriptions médic et renvoyer comme d’hab vers le “médecin traitant” pour les transports, l’arrêt de travail, le certificat administratif lié….
    Franchement elle est pas belle la vie 🙂
    Et encore un grand merci au ministre de l’époque et aux syndicats signataires de 2004 pour avoir fait d’un si beau métier un bouche-trous administratif.
    Amitiés
    Tony

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