De quoi l’Union Française pour une Médecine Libre Syndicat est-elle le nom ?

La crise de la covid 19 a été révélatrice de tous les défauts de notre système sanitaire.

Le manque de masques et les masques des manques, l’impréparation des relais de l’État maquillée en expertise et en certitudes affirmées, l’abandon des soignants de terrain par un commandement sans honneur, ont été les symptômes d’un mal profond : la Bercyisation du soin.

Depuis plus de 30 ans la médecine de France vit un effondrement, l’hôpital s’étouffe sous le poids d’une administration absurde qui privilégie le papier à l’homme, le protocole et la procédure à la réflexion, la protection du système à celle du patient. Les injonctions paradoxales comme les temps de non soin se multiplient, l’épuisement et la perte de sens explosent.

En médecine de ville, l’encadrement des pratiques confine à l’absurde.

Les Agences Régionales de Santé, la Haute Autorité de Santé, l’Assurance Maladie s’immiscent dans le moindre espace d’exercice. Les jeunes médecins hésitent pendant des années à se lancer vers une profession soumise plus que jamais au risque, à l’aléa et à la perte d’attractivité. La demande en soins ne cesse de grandir, les difficultés d’accès aux soins ne cessent de croitre, les médecins en exercice s’épuisent.

Cette perte d’attractivité est trans sectorielle : à la ville (médecine libérale) les déserts médicaux, à l’hôpital les postes non pourvus (20 à 30 % de postes de praticiens hospitaliers vacants années après années) …

La France, riche d’un double secteur sanitaire public et libéral fort, sabote son système sanitaire de lois en décrets, et, 20 ans après avoir été désignée meilleur système de santé au monde par l’OMS, la descente est continue, année après année, mois après mois. (actuellement entre la 5^ème et 16^ème place selon les classements.) Et pourtant il tourne… Et pourtant le système sanitaire tourne, et pourtant le soin est porté, et aucun patient n’est laissé sur le bord de la route. Il tourne grâce à l’engagement des professionnels, leur volonté, leur courage. Doués de plasticité ils font face et s’adaptent aux changements, quoiqu’il en coute…jusqu’à quand ?

La crise du Covid a montré cette capacité d’adaptation, cette volonté de soigner. Alors que la chaine administrative du commandement était en échec, les blouses blanches, les mains qui soignent, se sont organisées. En ville comme à l’hôpital, elles ont agi, se sont coordonnées, organisées, tant sur le plan matériel, que sur le plan humain, et elles ont porté le soin. Les Agences Régionales de Santé, relais de l’Etat, ont été incapables de créations, hormis à de rares exceptions, paralysées par leur modèle organisationnel : un carcan administratif aux ordres, qui ne peut agir qu’en terres connues, or, les ordres n’arrivaient pas et le terrain était inconnu…

La Haute Autorité de Santé, agence qui, entre autres choses, définit des recommandations de bonnes pratiques cliniques, des recommandations de santé publique, des études médico-économiques, des guides de prise en charge, à destination des professionnels mais aussi des patients, rend de nombreux avis dans le cadre de sa mission d’aide à la décision des pouvoirs publics et définit les parcours de soins personnalisés notamment dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques, a été totalement absente tout au long de la crise. Ainsi, alors que le commandement faisait du scientisme tout au long des mois de février, mars et avril, en affirmant que le port des masques n’était pas nécessaire, que la transmission de la covid par aérosol n’existait que lors des gestes invasifs et qu’il n’était pas nécessaire de tester largement, alors les blouses blanches exerçaient dans des conditions dangereuses pour elles et pour leurs patients, s’exposaient à la contamination, et pouvaient contaminer leurs patients , la Haute Autorité de Santé ne disait rien… Ces deux exemples d’Agences immobiles sous la crise, montrent avec clarté, l’échec total, des politiques sanitaires successives.

Et maintenant ? Et demain ?

Maintenant, l’heure est à la prise de conscience. Nous sommes au bout d’une histoire, mais pas à la fin de l’histoire. Maintenant il est l’heure d’oser la responsabilité de chacun, il est temps de miser sur le rôle et les compétences de chacun.

Le choix de l’exercice libéral n’est jamais un choix par défaut. Les professionnels de santé libéraux sont des entrepreneurs, leur modèle d’exercice, se doit donc d’être compris et respecté. Les médecins libéraux exercent et sont conventionnés au sein du système solidaire, système qu’ils ont longtemps co-construit au travers de la participation de leurs syndicats professionnels représentatifs aux négociations conventionnelles dans le cadre du paritarisme. De même, ils ont longtemps accepté le cadre et les contraintes du système solidaire, parce que leur place était reconnue et que la prise en charge d’une part de leurs cotisations sociales venait contre balancer des tarifs certes plus modiques que bien d’autres pays mais qui progressaient. Tel n’est plus le cas aujourd’hui.

Depuis la loi de modernisation de la santé de Marisol Touraine, l’État est devenu responsable de la politique de santé, et les grandes orientations du système de santé ne sont plus construites avec les professionnels du soin.

C’est ainsi qu’au sein de la loi « Ma santé 2022 » les modifications des modes de rémunérations des médecins libéraux sont imposées avec une quasi disparition programmée du paiement à l’acte pour la fin de la mandature présidentielle en cours, remplacée par des rémunérations forfaitaires, et le paiement au parcours ou à l’épisode de soin. C’est ainsi que les Communautés Territoriales de Santé sont imposées progressivement par un différentiel de traitement des médecins, toujours plus important en termes de soutien économique : alors que le tarif des actes des médecins de ville sont bloqués depuis des années, les crédits coulent à flot pour les CPTS et tout ce qui peut s’inscrire dans ce modèle « politique » sanitaire.

Au blocage tarifaire vient s’ajouter la mise en coupe réglée de l’activité : une part de l’exercice des médecins libéraux est ainsi livré à d’autres professions du soin, là encore, sans aucune participation des représentants des médecins aux discussions ou négociations qui ont présidé à ce partage d’exercice à sens unique.

Les plateformes commerciales de téléconsultations sont grandement favorisées, et à travers elles, une médecine low cost se développe. L’assurance maladie accepte de financer le fonctionnement des centres de santé du groupe de cliniques privées à but lucratif Ramsay Santé, qui viennent s’implanter en concurrence directe avec la médecine de ville, médecine de ville pour laquelle cette même assurance maladie refuse d’augmenter les tarifs…

Tout est fait pour assécher l’exercice libéral et provoquer un nouveau modèle de médecine de ville où l’exercice est forfaitisé, subventionné, coordonnée et sous dépendance tant de l’Hôpital au travers des Groupements Hospitaliers de Territoires que des ARS, un modèle très loin de l’exercice libéral.

De quoi l’exercice libéral est-il la cible ?

Précisément de sa capacité d’empêcheur de tourner en rond. L’exercice médical libéral est un exercice de prescripteur, la prescription induit une dépense, il faut donc encadrer cette dépense. Le forfait permet cet encadrement en une sorte de salaire…sans ses avantages. L’option salariat des médecins, maintes fois mise en avant par des responsables politiques comme solution miracle aux déserts médicaux, est peu à peu abandonnée, en effet à 25 euros la consultation, les salaires ne peuvent être rentabilisés et les centres de santé qui salarient des médecins ne doivent leur survie qu’aux larges subventions des collectivités locales, des départements, des régions ou de l’assurance maladie (là encore en une différence de traitement inacceptable par rapport aux médecins libéraux). De plus, l’exercice libéral se conçoit comme une somme d’individualités, qui sont autant de libertés d’exercice, modèle difficilement concevable pour un État responsable de la politique de santé. Le médecin libéral a pourtant une productivité bien supérieure à tout autre modèle d’exercice. Il compte peu ses heures, travaille entre 40 et 70 heures par semaine, sans les gardes prises dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires. Il a longtemps permis d’amener la médecine de toutes spécialités au plus près des patients et ainsi, de mailler le territoire et de développer les cliniques privées en une complémentarité avec l’hôpital public, complémentarité qui a longtemps fait la force du système de santé Français. Il est encore aujourd’hui, le modèle d’exercice le plus en capacité de relancer un système de santé dont les performances baissent année après année à force d’étouffement.

Après trente ans d’hyper-administration du soin, le courage est à la confiance la confiance passe par une plus grande responsabilité des médecins, et cette plus grande responsabilité passe par une plus grande liberté d’exercice. Il est donc nécessaire, indispensable, de refonder le pacte social entre l’État et la médecine de ville.

Cela relève de plusieurs actes de courage politique.

Le premier acte de courage doit être celui de la « dé Bercyisation » du soin. Cela passe par la sacralisation des revenus des soignants. (tarifs pour les libéraux, salaires pour les hospitaliers) qui ne doivent plus être une des variables d’ajustement de la gestion économique de l’assurance maladie au travers de l’Objectif National de Dépense de l’Assurance Maladie). Il est donc indispensable de libérer salaires et tarifs des médecins de l’ONDAM.

Le deuxième acte de courage est la relance du paiement à l’acte, par la définition d’honoraires compatibles avec la meilleure qualité des soins et le développement de l’entreprenariat médical. Cela passe par des tarifs de base à hauteur de la moyenne Européenne et par l’accès à une part d’honoraire libres. Il faut donc rompre avec le dogme de l’efficience (faire mieux pour un moindre cout) et investir massivement dans ceux qui soignent, à l’opposé des politiques sanitaires successives, et appréhender la santé sur ce qu’elle crée en termes d’apports pour la nation et non plus qu’en terme de couts, l’investissement massif d’aujourd’hui produisant les gains économiques de demain.

Le troisième acte de courage est la mise en place d’une vraie démocratie sanitaire par une horizontalisation de la gouvernance du système de santé. Cela passe par une cogestion par le triptyque représentants de l’État, représentants élus des soignants et représentants élus des patients. Cela passe par un pilotage du soin à l’échelon départemental, régional, et national, à front renversé.

Le quatrième acte de courage est de diminuer le nombre d’agences d’État, et donc la lourdeur administrative, d’imposer des audits réguliers et indépendants à celles qui restent, et de flécher les économies substantielles réalisées vers le soin. Parallèlement à cela, imposer la transparence des comptes aux organismes d’assurances complémentaires, agir pour diminuer leur régime prudentiel et leurs frais de gestions et ré injecter ces sommes dans la santé.

Le cinquième acte de courage est de tourner le dos aux politiques sanitaires successives qui ont fragilisé la médecine libérale et de la protéger. Pour cela : Passer le délai de carence des médecins libéraux de 90 jours à un jour, inclure par défaut leur protection accident du travail et maladie professionnelle dans leurs cotisations URSSAF, rendre équivalente leur protection sociale pour les grossesses indépendamment du mode d’exercice, salarié ou libéral, ou du secteur d’exercice, et rendre obligatoire leur représentation par un avocat lors des contentieux médicaux devant la CPAM…Autant de choses qui paraîtraient du domaine de l’évidence pour toutes autres professions et dont ces professions ont été privées. Cinq actes de courage politique pour refonder notre système de santé. Cinq actes d’urgence pour redonner à la France un système de santé vivant, fort de ses différences, riche de l’expertise et du dynamisme de ses acteurs.